Test korekcji przedłużonego czasu APTT

            Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń hemostazy w opinii wielu diagnostów jest skomplikowana i trudna. W rzeczywistości nie jest ona, ani bardziej, ani mniej wymagająca niż inne działy medycyny laboratoryjnej, a jednak wciąż podchodzi się do niej trochę nieufnie, z rezerwą. W wielu moich rozmowach z koleżankami i kolegami diagnostami przewijał się temat prawidłowego wykonywania testów korekcji u chorych, którzy mają wydłużony APTT. Wątpliwości budzi nie tylko sposób wykonania testu i jego interpretacja, ale także, to kiedy jego wykonanie jest zasadne, a kiedy można się bez tego testu obyć. Postaram się zatem w paru słowach przypomnieć podstawowe fakty dotyczące prawidłowego wykonania i interpretacji testu korekcji przedłużonego czasu APTT.

1. Decyzja o wykonaniu testu korekcji i jego interpretacja powinna być zawsze podjęta w odniesieniu do stanu klinicznego pacjenta (jeśli diagnosta ma dobry kontakt z klinicystą – duży plus dla niego).

2. Kiedy wykonać test korekcji APTT ?

Nie powinno wykonywać się testu korekcji, jeśli APTT nie jest przedłużone o co najmniej   10 s powyżej górnej wartości referencyjnej. W innym przypadku interpretacja wyniku będzie trudna, gdyż ciężko będzie ustalić, czy doszło do korekcji APTT, czy też nie. Jeśli zatem w laboratorium górna wartość referencyjna dla APTT wynosi np. 35 s, a APTT chorego wynosi 42s, to wykonywanie testu korekcji może nie być uzasadnione, a ewentualna interpretacja trudna. Test korekcji warto wykonać zawsze wtedy, gdy APTT jest wydłużony o co najmniej 10s powyżej górnej wartości referencyjnej. Jeśli do tego obraz kliniczny wskazuje na zwiększoną tendencję do krwawienia lub zakrzepicy, prawidłowo wykonany test korekcji może przynieść wiele przydatnych informacji.

3. Jak wykonać test korekcji APTT?

Jest kilka możliwości wykonania testu korekcji APTT, ja natomiast postaram się opisać najbardziej pełną wersję tego testu posiłkując się zaleceniami brytyjskimi, do których odnośnik zamieszczony jest na końcu.

W teście korekcji APTT chcemy wykazać, czy przedłużenie czasu APTT spowodowane jest niedoborem czynnika/czynników, czy obecnością inhibitora. Aby to zróżnicować wydaje się, że wystarczyłoby zmieszać osocze badane z osoczem prawidłowym i w takiej mieszaninie oznaczyć APTT. Niestety sprawa jest trochę bardziej skomplikowana. Przede wszystkim pod nazwą inhibitor krzepnięcia mogą kryć się różnej natury inhibitory (przeciwciała), które różnie zachowują się w badanym układzie. Zatem test korekcji musi być tak przeprowadzony, aby możliwe było wykrycie różnych typów inhibitorów. Jednym z inhibitorów, który in vitro powoduje przedłużenie APTT jest antykoagulant tocznia (LA). Jest to tzw. inhibitor niezależny od czasu, co znaczy, że po zmieszaniu osocza chorego zawierającego LA z osoczem prawidłowym, inhibitor „natychmiast” ujawni swoje działanie i spowoduje wydłużenie APTT w badanej mieszaninie. Podobnie zachowuje się inhibitor przeciwko czynnikowi IX. Inaczej jednak sprawa wygląda z inhibitorem przeciwko czynnikowi VIII. Inhibitor ten może być autoprzeciwciałem (w nabytej hemofilii – AHA) lub alloprzeciwciałem (u chorych na wrodzoną hemofilię A, których leczono podawaniem czynnika VIII, i których układ immunologiczny wytworzył przeciwciała przeciwko czynnikowi VIII jako „obcemu” białku). Inhibitor czynnika VIII, zarówno jako auto- jak i alloprzeciwciało, jest inhibitorem zależnym od czasu (o różnej kinetyce), a zatem jego działanie w mieszaninie osocza chorego i prawidłowego ujawni się po pewnym czasie. I to właśnie z powodu tych różnic, test korekcji APTT to cos więcej, niż proste wykonanie mieszaniny i oznaczenia w niej natychmiast po wykonaniu APTT.

W celu wykonania testu korekcji przygotuj osocze badane oraz osocze prawidłowe. Jako osocze prawidłowe możesz użyć SHP (standardowe ludzkie osocze – można nabyć u producentów odczynników), a jeśli nie masz do stępu do SHP, możesz użyć osocza innego chorego, o którym wiesz, że nie ma zaburzeń hemostazy, nie jest leczony przeciwzakrzepowo, ma prawidłowy wynik układu krzepnięcia krwi, a jego APTT jest mniej więcej w środku zakresu referencyjnego.

W celu wykonania testu korekcji przygotuj 4 probówki. W jednej wykonaj mieszaninę w stosunku 1:1 osocza badanego i prawidłowego, do drugiej dodaj samo osocze badane, a do trzeciej samo osocze prawidłowe. Czwarta probówka na razie pozostaje wolna. Inkubuj 3 probówki z osoczem w 37^oC przez 2 godziny. Po inkubacji wykonaj w czwartej probówce kolejną mieszaninę z inkubowanego osocza prawidłowego i inkubowanego osocza badanego w stosunku 1:1. Oznacz APTT we wszystkich 4 probówkach: w osoczu badanym, osoczu prawidłowym, w mieszaninie inkubowanej 2 godziny, i w mieszaninie sporządzonej po inkubacji. Tych czasów należy używać do określania, czy i w której mieszaninie doszło lub nie doszło do korekcji APTT. Jeśli zrobiłeś już to wszystko, czeka Cię teraz przygoda z interpretacją wyników.

4. Jak interpretować wyniki testu korekcji APTT?

Po wykonaniu testu korekcji otrzymałeś 4 czasy APTT: osocza prawidłowego, osocza badanego, mieszaniny bez inkubacji i mieszaniny po inkubacji. Jeśli w obydwu mieszaninach doszło do korekcji APTT to prawdopodobnie przyczyną wydłużonego APTT u chorego jest niedobór czynnika/czynników z układu wewnątrzpochodnego (przy założeniu, że PT jest prawidłowy). Jeśli do korekcji doszło w mieszaninie bez inkubacji, a w mieszaninie po  inkubacji APTT brak korekcji to prawdopodobnie masz do czynienia z inhibitorem zależnym od czasu. Jeśli zaś w obydwu mieszaninach nie doszło do korekcji to prawdopodobnie w osoczu chorego występuje inhibitor niezależny od czasu.

5. Czy korekcja APTT zawsze jest oczywista?

Niestety, odpowiedź na to pytanie brzmi „nie”. Nie zawsze wyniki testu korekcji są jednoznaczne, a otrzymane APTT w mieszaninach nie pozwalają z całą pewnością stwierdzić, czy doszło do korekcji czy też nie. Można próbować sobie z tym poradzić stosując formuły matematyczne np. indeks Rosnera.

6. Czy wynik testu korekcji zawsze jest jednoznaczny?

Niestety nie. Najczęściej test korekcji pozwala dobrze zróżnicować pomiędzy niedoborem czynnika a obecnością inhibitora. Problemy w interpretacji mogą pojawić się wtedy, gdy inhibitor występuje u chorego w niskim mianie i sporządzanie mieszaniny w stosunku 1:1 powoduje takie jego rozcieńczenie, że zanika jego działanie. W takim przypadku można próbować sporządzać mieszaniny w stosunku 4:1 (4 części osocza badanego i 1 część osocza prawidłowego). Interpretacja wyników wymaga wtedy jednak doświadczenia.

7. Czy wykonywanie testu korekcji APTT jest zarezerwowane dla wysokospecjalistycznych pracowni?

Test korekcji nie jest badaniem bardzo specjalistycznym. Nie wymaga specjalnego sprzętu, a jedynie trochę pracy i zdobywania doświadczenia. Trzeba też zawsze pamiętać, że interpretacja wyniku musi być ściśle powiązana z obrazem klinicznym.

Test korekcji APTT nie wyczerpuje w pełni możliwości diagnostycznych, jest jednak ważnym etapem w stawianiu rozpoznania. Przykładem jest nabyta hemofilia, w której charakterystycznemu obrazowi klinicznemu towarzyszy izolowane wydłużenie APTT, a w teście korekcji stwierdza się inhibitor zależny od czasu. Leczenie tej ciężkiej, zagrażającej życiu skazy krwotocznej leży w kompetencji wysoko specjalistycznych ośrodków, i polega na opanowaniu krwawienia (stosuje się rekombinowany aktywny czynnik VII – rVIIa, koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny – aPCC), a następnie eradykacji inhibitora. Dla wczesnego wdrożenia skutecznej terapii nabytej hemofilii i odesłania chorego do wyspecjalizowanej jednostki szalenie ważne znaczenie ma szybkie rozpoznanie prawdopodobnego mechanizmu krwawienia, w czym pomocna jest analiza obrazu klinicznego i wyników badań układu hemostazy wraz z testem korekcji.

Paweł Kozłowski