Zadanie nr 1 Wojtka Gernanda z blogu Kontrola jakości badań laboratoryjnych

Rozmowy o jakości wyników badań laboratoryjnych, to niekończące się źródło nowych doświadczeń i odkryć. W sobotę, podczas repetytorium w Katowicach, jedna z Koleżanek zapytała mnie w przerwie o to, jak niskie może być stężenie cholesterolu-LDL obliczanego ze wzoru Friedewalda. Jedna z lekarek, zlecających im badania, zgłosiła wątpliwości, po otrzymaniu następującego wyniku:

cholesterol całkowity 92 mg/dl

cholesterol-HDL 33

cholesterol-LDL = 4 mg/dl

triglicerydy 275 mg/dl

Wiemy, że wzór Friedewalda ma swoje ograniczenie przy triglicerydach powyżej 400 mg/dl. Powyższy przykład pokazuje jasno, że musi być jakaś dolna granica obliczanego wyniku, poniżej której wzór przestaje być użyteczny. Wystarczy pomyśleć o sytuacji, w której triglicerydy wyniosłyby np. 305 mg/dl. Wtedy wynik byłby ujemny. W dobie operowania coraz większymi dawkami statyn stężenia cholesterolu są coraz niższe.

Pierwsze zadanie dla wszystkich zaglądających tu Czytelników jest następujące: jak wybrnąć z tej sytuacji, która wyraźnie podważa wiarygodność uzyskiwanych w laboratorium wyników? Dla ułatwienia dodam, że nie chodzi tu o wprowadzenie metody bezpośredniego pomiaru cholesterolu-LDL. A tak z ciekawości zapytam jeszcze, co robicie, gdy wynik cholesterolu-LDL wychodzi ujemny?

Jaki piękny przykład problemów zaburzających jakość fazy poanalitycznej pętli Lundberga.

Tyle Wojtek.

A ja poniżej podaję tabelkę z chol LDL wyliczanym i oznaczanym

 

 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
cholesterol 240 161 136 274 209 200 308 235 228 227
cholesterol HDL 44 35 39 47 49 57 81 50 58 26
TGL 144 102 119 411 104 93 191 85 128 122
LDL wyliczny 167 106 73 145 139 100 189 168 144 177
LDL oznaczany 161 107 79 172 137 100 188 154 146 163
różnica -6 1 6 27 -2 0 -1 -14 2 -14
LDL wyliczany ze wzoru Friedewalda

16 Comments

  1. diag

    U nas nigdy nie zdarzył się „ujemny” LDL jeszcze. W prezentowanym przypadku ciekawe jest że przy tak niskim Chol. cal są takie wysokie TG.?
    Pacjent nie był na czczo? Miał rodzinną hipertriglicerydemię?

  2. Anonim

    Mnie się zdarzył LDL na minusie.
    Również niski ok 9mg/dl
    Wtedy dajemy stosowny komentarz żeby lekarz miał świadomość dlaczego tak wyszło.

  3. odiagnostyce

    Przejrzałam wszystkie chol LDL wykonane u nas w poprzednim roku.
    Najmniejsza wartość oznaczana to LDL 29 a wyliczana 15. Tylko jest pewien problem bo pacjenci karmieni dojelitowo też mają oznaczany LDL . (ich towarzystwo tego nie zaleca, tylko TGL, a wcześniej chol.-poziom niedożywienia)W ulotce do LDL napisano, że karmienie dojelitowe może powodować interferować w oznaczaniach (nie napisali w którą stronę).
    Okazało się nieprawdą, że chol LDL wyliczany jest wyższy. Jest różnie. Przy niższych wartościach chol LDL (<100 mg/dl)wyliczany jest niższy oznaczany wyższy. Tylko musicie pamiętać że u nas są pacjenci karmieni dojelitowo i wyniki chol LDL mogą być zaburzone w pewien sposób.
    Nie stwierdziłam żadnego przypadku wyników chol LDL ujemnych

  4. odiagnostyce

    Skopiowałam post który Wojtek napisał na swoim starym blogu

    Wzór Friedewalda
    sobota, 23 listopada 2013 r.

    Wzór Friedewalda do szacowania stężenia cholesterolu LDL (LDL-C) powstał w 1972 r. dzięki pracy trzech naukowców: Williama T. Friedewalda, Roberta I. Levy’ego i Donalda S. Fredricksona.

    Doktor William T. Friedewald opowiada: „W roku 1969, po ukończeniu specjalizacji z medycyny wewnętrznej oraz rocznego szkolenia w zakresie biostatystyki, podjąłem pracę w National Institutes of Health (Bethesda). Pewnego dnia przyszedł do mnie Bob Levy, żeby zapytać, czy mogę mu pomóc w rozwiązaniu statystycznego problemu. Bob bardzo dobrze rozumiał, że pomiar stężenia cholesterolu LDL może odgrywać istotną rolę w postępowaniu z pacjentami, jednak pod warunkiem, że opracuje się metodę pomiaru, która nie będzie oparta na ultrawirowaniu. Bob połączył dwie podstawowe obserwcje:

    1/ przy braku chylomikronów triglicerydy obecne w osoczu zgromadzone są w VLDL;

    2/ stosunek stężenia triglicerydów do stężenia cholesterolu we frakcji VLDL wynosi 5:1 – ta stała proporcja obserwowana jest u osób zdrowych oraz u pacjentów z hiperlipoproteinemią, z wyjątkiem hiperlipoproteinemii typu III”.

    Levy rozumował, że po bezpośrednim zmierzeniu stężenia cholesterolu (TC), triglicerydów (TG) i cholesterolu HDL (HDL-C) oraz po podzieleniu TG przez 5, powinno stać się możliwe oszacowanie LDL-C, poprzez proste obliczenie:

    LDL-C = TC – HDL-C – TG/5.

    Problemem, który nie dawał mu spokoju, była niezadowalająca korelacja pomiędzy wynikami takiego oszacowania a wynikami uzyskiwanymi na drodze ultrawirowania. U osób zdrowych i u pacjentów z hiperlipoproteinemią typu II współczynniki korelacji były wysokie, odpowiednio 0.99 i 0.98. Jednak w przypadku hiperlipoproteinemii typu IV współczynnik korelacji wynosił tylko 0.85.

    Friedewald wspomina: „Po przeanalizowaniu danych zauważyłem, że problem z korelacją dotyczy wyników uzyskiwanych u pacjentów ze stężeniem TG równym lub większym od 400 mg/dl. Dlatego zwyczajnie usunąłem wyniki tych pacjentów z prowadzonych porównań. Dzięki temu współczynnik korelacji wzrósł do 0.94. Po namyśle i przeanalizowaniu danych pacjentów z hiperlipoproteinemią typu II i IV, doszliśmy do wniosku, że pacjent ze stężeniem triglicerydów powyżej 400 mg/dl ma najpewniej hiperlipoproteinemię typu IV.

    Pomimo ograniczenia polegającego na niemożności stosowania wzoru przy stężeniu TG powyżej 400 mg/dl, uznaliśmy, że równanie będzie się sprawdzać w całkiem dużej części badanej populacji. Pacjenci z chylomikronemią powinni być wyłączeni z obliczeń, a pacjenci z hiperlipoproteinemią typu III stanowią tak mały odsetek populacji ogólnej, że nie zmniejsza to praktycznej użyteczności wzoru.

    Inną naszą obawą było to, że nasi pacjenci pochodzili z bardzo wyselekcjonowanej populacji osób kierowanych do NIH z zaburzeniami lipidowymi, a badane grupy pacjentów miały niewielką liczebność. Wysokie współczynniki korelacji wyglądały jednak bardzo zachęcająco. Ponadto przekonywała nas obserwowana w naszych eksperymentach stałości proporcji między składnikami lipoprotein.

    William T. Friedewald
    Ponieważ Bob Levy i Don Fredrickson byli bardzo mocno zajęci badaniami nad fenotypami hiperlipoproteinemii, zasugerowali, że to ja powinienem popracować nad artykułem opisującym równanie umożliwiające szacowanie LDL-C. Powiedzieli mi, że mam być pierwszym autorem tego artykułu. Nie zdawali sobie raczej sprawy z tego, że ten mały artykuł dotyczący metodyki stanie się jednym z najtrwalszych śladów naszej intensywnej pracy badawczej nad lipidami w tamtych czasach, a moje nazwisko połączone zostanie na zawsze z naszym równaniem”.

    William T. Friedewald ma dziś 74 lata, mieszka w Nowym Jorku, pracuje na Columbia University, w Mailman School of Public Health. Pewnie zna już publikację JAMA z 17 listopada 2013 r., w której Seth S. Martin i wsp., po przebadaniu 1 350 908 dzieci, młodocianych i dorosłych z USA, wykazują, że LDL-C należy szacować nieco inaczej, dobierając za każdym razem odpowiedni dzielnik dla TG – ponieważ stosunek stężenia triglicerydów do stężenia cholesterolu we frakcji VLDL nie jest stały.

  5. Anonim

    Dodaje komentarz który zamieszczamy na wyniku to mniej wiecej tak:
    Dla stężenia trójglicerydów powyżej >400mg/dl wartość cholesterolu LDL wyliczonego ze wzrou \Friedewalda jest zaniżona.
    lub
    Nieprawidłowośći w lipidogramie. Wyliczany ze wzoru Friedewalda cholesterol LDL jest zaniżony.

    Czy macie może jeszcze jakieś propozycje?? Może razem ustalimy komentarz, który można by było napisać. 🙂

  6. Anonim

    Podaję przykładowy komentarz:
    Dla stężęnia trójglicerydów powyżej>400mg/dl wartość cholesterolu LDL wyliczonego ze wzoryu Friedewalda jest zaniżona.
    lub:
    Nieprawidłowości w lipidogramie .Obniżone stężenia Chol całk. , HDL, .Wyliczony LDL ze wzrou Friedewalda jest zaniżony.
    Wtedy też nie wydajemy ujemnego LDL.

    Może wspólnie wymyślimy komentarz do tego typu wyników?? Jakieś propozycje??

  7. odiagnostyce

    Ja bym nie dała takiego komentarza (chodzi o TGL>400 mg/dl ) ponieważ w takim przypadku ten wzór nie ma zastosowania.
    Ja bym napisała chol LDL niewyliczony ze wzoru Friedewalda TGL > 400 mg/dl.
    Nie chcę wyręczać Wojtka (za jakiś czas odpowie) ale ten post z jego blogu trochę podpowiada. Przeczytajcie proszę go dokładnie.

    • Kam

      Faktycznie, wg tabeli Martina dzielnik Tg będzie 8,5 i wtedy wyliczony cholesterol dla tego pacjenta z 4 wzrośnie do 27 🙂

  8. W.T

    Wyliczając LDL raczej należałoby operować terminem „oszacowanie wartości stężenia LDL”. Jeśli wychodzą ewidentne bzdury po prostu pisać „oszacowanie wartości stężenia LDL może być niewiarygodne”. Pisanie, że na pewno jest zaniżone albo na pewno zawyżone to kręcenie sznura na własną szyję. Rzeczywistość potrafi zaskoczyć a prokurator lubi zadawać szczegółowe pytania. Bez wątpienia wzór F to oszacowanie i to bardzo wrażliwe na wszystko.

  9. odiagnostyce

    Wydaje mi się, że to bardzo trafna uwaga- chodzi mi o szacowanie. Ale LDL i prokurator to chyba lekka przesada

  10. Anonim

    Trochę powiało grozą.
    Myślę, że brakowało mi tego słowa” szacowanie „stąd trochę nie trafiony do końca pomysł z komentarzem. Takie przypadki lipidogramu u nas zdarzają się na szczęście rzadko.
    Osobiście dziękuję za podpowiedzieć.
    Młody diagnosta.

Odpowiedz na „KamAnuluj pisanie odpowiedzi