Rozmowy o jakości wyników badań laboratoryjnych, to niekończące się źródło nowych doświadczeń i odkryć. W sobotę, podczas repetytorium w Katowicach, jedna z Koleżanek zapytała mnie w przerwie o to, jak niskie może być stężenie cholesterolu-LDL obliczanego ze wzoru Friedewalda. Jedna z lekarek, zlecających im badania, zgłosiła wątpliwości, po otrzymaniu następującego wyniku:
cholesterol całkowity 92 mg/dl
cholesterol-HDL 33
cholesterol-LDL = 4 mg/dl
triglicerydy 275 mg/dl
Wiemy, że wzór Friedewalda ma swoje ograniczenie przy triglicerydach powyżej 400 mg/dl. Powyższy przykład pokazuje jasno, że musi być jakaś dolna granica obliczanego wyniku, poniżej której wzór przestaje być użyteczny. Wystarczy pomyśleć o sytuacji, w której triglicerydy wyniosłyby np. 305 mg/dl. Wtedy wynik byłby ujemny. W dobie operowania coraz większymi dawkami statyn stężenia cholesterolu są coraz niższe.
Pierwsze zadanie dla wszystkich zaglądających tu Czytelników jest następujące: jak wybrnąć z tej sytuacji, która wyraźnie podważa wiarygodność uzyskiwanych w laboratorium wyników? Dla ułatwienia dodam, że nie chodzi tu o wprowadzenie metody bezpośredniego pomiaru cholesterolu-LDL. A tak z ciekawości zapytam jeszcze, co robicie, gdy wynik cholesterolu-LDL wychodzi ujemny?
Jaki piękny przykład problemów zaburzających jakość fazy poanalitycznej pętli Lundberga.
Tyle Wojtek.
A ja poniżej podaję tabelkę z chol LDL wyliczanym i oznaczanym
|
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| cholesterol | 240 | 161 | 136 | 274 | 209 | 200 | 308 | 235 | 228 | 227 |
| cholesterol HDL | 44 | 35 | 39 | 47 | 49 | 57 | 81 | 50 | 58 | 26 |
| TGL | 144 | 102 | 119 | 411 | 104 | 93 | 191 | 85 | 128 | 122 |
| LDL wyliczny | 167 | 106 | 73 | 145 | 139 | 100 | 189 | 168 | 144 | 177 |
| LDL oznaczany | 161 | 107 | 79 | 172 | 137 | 100 | 188 | 154 | 146 | 163 |
| różnica | -6 | 1 | 6 | 27 | -2 | 0 | -1 | -14 | 2 | -14 |
| LDL wyliczany ze wzoru Friedewalda |
U nas nigdy nie zdarzył się „ujemny” LDL jeszcze. W prezentowanym przypadku ciekawe jest że przy tak niskim Chol. cal są takie wysokie TG.?
Pacjent nie był na czczo? Miał rodzinną hipertriglicerydemię?
A jakie najniższe LDL się zdarzają ?
Przejrzałem na szybko to jakieś 60- 80 najniższe LDL (al mamy tylko pacjentów przychodnianych).
A LDL oznaczacie czy wyliczacie ?
Wyliczamy
Mnie się zdarzył LDL na minusie.
Również niski ok 9mg/dl
Wtedy dajemy stosowny komentarz żeby lekarz miał świadomość dlaczego tak wyszło.
A można prosić o przykładowy komentarz?
Przejrzałam wszystkie chol LDL wykonane u nas w poprzednim roku.
Najmniejsza wartość oznaczana to LDL 29 a wyliczana 15. Tylko jest pewien problem bo pacjenci karmieni dojelitowo też mają oznaczany LDL . (ich towarzystwo tego nie zaleca, tylko TGL, a wcześniej chol.-poziom niedożywienia)W ulotce do LDL napisano, że karmienie dojelitowe może powodować interferować w oznaczaniach (nie napisali w którą stronę).
Okazało się nieprawdą, że chol LDL wyliczany jest wyższy. Jest różnie. Przy niższych wartościach chol LDL (<100 mg/dl)wyliczany jest niższy oznaczany wyższy. Tylko musicie pamiętać że u nas są pacjenci karmieni dojelitowo i wyniki chol LDL mogą być zaburzone w pewien sposób.
Nie stwierdziłam żadnego przypadku wyników chol LDL ujemnych
Skopiowałam post który Wojtek napisał na swoim starym blogu
Wzór Friedewalda
sobota, 23 listopada 2013 r.
Wzór Friedewalda do szacowania stężenia cholesterolu LDL (LDL-C) powstał w 1972 r. dzięki pracy trzech naukowców: Williama T. Friedewalda, Roberta I. Levy’ego i Donalda S. Fredricksona.
Doktor William T. Friedewald opowiada: „W roku 1969, po ukończeniu specjalizacji z medycyny wewnętrznej oraz rocznego szkolenia w zakresie biostatystyki, podjąłem pracę w National Institutes of Health (Bethesda). Pewnego dnia przyszedł do mnie Bob Levy, żeby zapytać, czy mogę mu pomóc w rozwiązaniu statystycznego problemu. Bob bardzo dobrze rozumiał, że pomiar stężenia cholesterolu LDL może odgrywać istotną rolę w postępowaniu z pacjentami, jednak pod warunkiem, że opracuje się metodę pomiaru, która nie będzie oparta na ultrawirowaniu. Bob połączył dwie podstawowe obserwcje:
1/ przy braku chylomikronów triglicerydy obecne w osoczu zgromadzone są w VLDL;
2/ stosunek stężenia triglicerydów do stężenia cholesterolu we frakcji VLDL wynosi 5:1 – ta stała proporcja obserwowana jest u osób zdrowych oraz u pacjentów z hiperlipoproteinemią, z wyjątkiem hiperlipoproteinemii typu III”.
Levy rozumował, że po bezpośrednim zmierzeniu stężenia cholesterolu (TC), triglicerydów (TG) i cholesterolu HDL (HDL-C) oraz po podzieleniu TG przez 5, powinno stać się możliwe oszacowanie LDL-C, poprzez proste obliczenie:
LDL-C = TC – HDL-C – TG/5.
Problemem, który nie dawał mu spokoju, była niezadowalająca korelacja pomiędzy wynikami takiego oszacowania a wynikami uzyskiwanymi na drodze ultrawirowania. U osób zdrowych i u pacjentów z hiperlipoproteinemią typu II współczynniki korelacji były wysokie, odpowiednio 0.99 i 0.98. Jednak w przypadku hiperlipoproteinemii typu IV współczynnik korelacji wynosił tylko 0.85.
Friedewald wspomina: „Po przeanalizowaniu danych zauważyłem, że problem z korelacją dotyczy wyników uzyskiwanych u pacjentów ze stężeniem TG równym lub większym od 400 mg/dl. Dlatego zwyczajnie usunąłem wyniki tych pacjentów z prowadzonych porównań. Dzięki temu współczynnik korelacji wzrósł do 0.94. Po namyśle i przeanalizowaniu danych pacjentów z hiperlipoproteinemią typu II i IV, doszliśmy do wniosku, że pacjent ze stężeniem triglicerydów powyżej 400 mg/dl ma najpewniej hiperlipoproteinemię typu IV.
Pomimo ograniczenia polegającego na niemożności stosowania wzoru przy stężeniu TG powyżej 400 mg/dl, uznaliśmy, że równanie będzie się sprawdzać w całkiem dużej części badanej populacji. Pacjenci z chylomikronemią powinni być wyłączeni z obliczeń, a pacjenci z hiperlipoproteinemią typu III stanowią tak mały odsetek populacji ogólnej, że nie zmniejsza to praktycznej użyteczności wzoru.
Inną naszą obawą było to, że nasi pacjenci pochodzili z bardzo wyselekcjonowanej populacji osób kierowanych do NIH z zaburzeniami lipidowymi, a badane grupy pacjentów miały niewielką liczebność. Wysokie współczynniki korelacji wyglądały jednak bardzo zachęcająco. Ponadto przekonywała nas obserwowana w naszych eksperymentach stałości proporcji między składnikami lipoprotein.
William T. Friedewald
Ponieważ Bob Levy i Don Fredrickson byli bardzo mocno zajęci badaniami nad fenotypami hiperlipoproteinemii, zasugerowali, że to ja powinienem popracować nad artykułem opisującym równanie umożliwiające szacowanie LDL-C. Powiedzieli mi, że mam być pierwszym autorem tego artykułu. Nie zdawali sobie raczej sprawy z tego, że ten mały artykuł dotyczący metodyki stanie się jednym z najtrwalszych śladów naszej intensywnej pracy badawczej nad lipidami w tamtych czasach, a moje nazwisko połączone zostanie na zawsze z naszym równaniem”.
William T. Friedewald ma dziś 74 lata, mieszka w Nowym Jorku, pracuje na Columbia University, w Mailman School of Public Health. Pewnie zna już publikację JAMA z 17 listopada 2013 r., w której Seth S. Martin i wsp., po przebadaniu 1 350 908 dzieci, młodocianych i dorosłych z USA, wykazują, że LDL-C należy szacować nieco inaczej, dobierając za każdym razem odpowiedni dzielnik dla TG – ponieważ stosunek stężenia triglicerydów do stężenia cholesterolu we frakcji VLDL nie jest stały.
Dodaje komentarz który zamieszczamy na wyniku to mniej wiecej tak:
Dla stężenia trójglicerydów powyżej >400mg/dl wartość cholesterolu LDL wyliczonego ze wzrou \Friedewalda jest zaniżona.
lub
Nieprawidłowośći w lipidogramie. Wyliczany ze wzoru Friedewalda cholesterol LDL jest zaniżony.
Czy macie może jeszcze jakieś propozycje?? Może razem ustalimy komentarz, który można by było napisać. 🙂
Podaję przykładowy komentarz:
Dla stężęnia trójglicerydów powyżej>400mg/dl wartość cholesterolu LDL wyliczonego ze wzoryu Friedewalda jest zaniżona.
lub:
Nieprawidłowości w lipidogramie .Obniżone stężenia Chol całk. , HDL, .Wyliczony LDL ze wzrou Friedewalda jest zaniżony.
Wtedy też nie wydajemy ujemnego LDL.
Może wspólnie wymyślimy komentarz do tego typu wyników?? Jakieś propozycje??
Ja bym nie dała takiego komentarza (chodzi o TGL>400 mg/dl ) ponieważ w takim przypadku ten wzór nie ma zastosowania.
Ja bym napisała chol LDL niewyliczony ze wzoru Friedewalda TGL > 400 mg/dl.
Nie chcę wyręczać Wojtka (za jakiś czas odpowie) ale ten post z jego blogu trochę podpowiada. Przeczytajcie proszę go dokładnie.
Faktycznie, wg tabeli Martina dzielnik Tg będzie 8,5 i wtedy wyliczony cholesterol dla tego pacjenta z 4 wzrośnie do 27 🙂
Wyliczając LDL raczej należałoby operować terminem „oszacowanie wartości stężenia LDL”. Jeśli wychodzą ewidentne bzdury po prostu pisać „oszacowanie wartości stężenia LDL może być niewiarygodne”. Pisanie, że na pewno jest zaniżone albo na pewno zawyżone to kręcenie sznura na własną szyję. Rzeczywistość potrafi zaskoczyć a prokurator lubi zadawać szczegółowe pytania. Bez wątpienia wzór F to oszacowanie i to bardzo wrażliwe na wszystko.
Wydaje mi się, że to bardzo trafna uwaga- chodzi mi o szacowanie. Ale LDL i prokurator to chyba lekka przesada
Trochę powiało grozą.
Myślę, że brakowało mi tego słowa” szacowanie „stąd trochę nie trafiony do końca pomysł z komentarzem. Takie przypadki lipidogramu u nas zdarzają się na szczęście rzadko.
Osobiście dziękuję za podpowiedzieć.
Młody diagnosta.