Paweł Kozłowski napisał kolejny przypadek diagnostyczny, który należy rozwiązać.
Jeszcze nie wiem czy przewidujemy nagrody za prawidłowe rozwiązanie, ale zachęcam do wypowiedzi.
Pacjentka, 38 lat, hospitalizowana z powodu pogorszenia samopoczucia po kolejnym kursie chemioterapii z powodu nowotworu jelita grubego. Przy przyjęciu stan chorej określono jako średnio ciężki. W trakcie hospitalizacji pojawiły się trudności w oddychaniu, spadek saturacji, laboratoryjne wskaźniki niewydolności wątroby i niewydolności nerek. U chorej rozpoznano sepsę G(-). Zlecono pełny układ krzepnięcia krwi (w nawiasie podano wartości referencyjne).
PT – 19,6 s
PT akt. – 37,6 % (77-116)
PT wsk. – 52,5 % (80-110)
INR – 1,85
APTT – 76,3 s (24-35)
TT – 16,3 s (14,3-16,6)
fibrynogen – 2,84 g/l (1,8-3,5)
antytrombina – 47 % (80-120)
białko C – 53 % (80-140)
DD – 3387 ng/ml (<500)
FDP – 20 ug/ml (<10)
czynnik V – 54 % (70-120)
czynnik VII – 23 % (70-120)
czynnik VIII – >200 % (70-150)
czynnik X – 37 % (70-120)
czynnik XII – 22 % (70-150)
Jak można zinterpretować uzyskane wyniki układu krzepnięcia krwi w odniesieniu do sytuacji klinicznej pacjentki? Jak można ustosunkować się do bardzo wysokiej aktywności czynnika VIII i lekko podwyższonego stężenia FDP? Jaka jest różnica pomiędzy DD i FDP? Kiedy oznaczenie FDP może być uzasadnione i pomocne?
Czynnik VIII jest białkiem ostrej fazy więc może wzrosnąć w przebiegu choroby nowotworowej. DD sa produktem degradacji fibryny stabilizowanej czynnikiem XIIIa a FDP sa produktem degradacji fibrynogenu i fibryny niestabilizowanej, to produkty wielkocząsteczkowe i maja działanie antykoagulacyjne. Oznaczenie FDP jest pomocne poniekąd w ocenie aktywności fibrynolizy. W pierwotnej hiperfibrynolizie FDP sa podwyższone a DD w zakresie wartości ref. Z kolei w hiperfibrynolizie wtórnej zarówno FDP jak I DD sa podwyższone. Może mamy do czynienia z DIC??
również postuluje za DIC
Czy ktoś z Państwa ma inne propozycje interpretacji?
A może ten znaczny wzrost czynnika VIII predysponuje do rozwoju ŻChZZ a ponieważ u pacjentki wystąpiły obj duszności to może bedzie to zatorowość płucna jako powikłanie choroby nowotworowej?
A może znacznie podwyższona aktywność czynnika VIII predysponuje do rozwoju ŻChZZ. Skoro pacjentka ma trudności w oddychaniu to może wystąpił u niej zator tętnicy płucnej w przebiegu choroby nowotworowej.
Zaburzenia układu krzepnięcia krwi w chorobach wątroby (wskaźniki niewydolności narządu
w opisie stanu klinicznego pacjentki):
– zaburzona synteza czynników krzepnięcia (w opisie przypadku: cz. V, VII, X, XII);
– zmniejszenie syntezy inhibitorów krzepnięcia (w opisie: AT, PC);
Wzrost czynnika VIII w chorobach wątroby (w opisie przypadku) wynika z podwyższonego poziomu czynnika vWF, zmniejszonego klirensu wątrobowego
D-Dimer – produkty degradacji fibryny stabilizowanej
FDP – produkty degradacji fibrynogenu/fibryny
z powodu niskiej swoistości, użyteczność kliniczna D-dimeru jest ograniczona u chorych
z nowotworami (w opisie: chora z nowotworem jelita grubego w trakcie chemioterapii)
↑D-D – niekorzystny czynnik prognostyczny w raku jelita grubego
FDP – wskaźnik ryzyka DIC w ch. nowotworowej
Ww. zaburzenia układu krzepnięcia + stan kliniczny pacjenta (niewydolność wielonarządowa, sepsa) mogą sugerować DIC w chorobie nowotworowej
.
Bardzo Państwu dziękuję za cenne komentarze i spostrzeżenia. Rzeczywiście w prezentowanym przypadku doszło u chorej do rozwoju ostrego DIC. Chora obciążona była przynajmniej trzema poważnymi czynnikami ryzyka rozwoju DIC: aktywna choroba nowotworowa, chemioterapia, sepsa.
Wynik sugeruje zużycie czynników krzepnięcia (wydłużone czasy, obniżone aktywności czynników) oraz zużycie naturalnych inhibitorów (obniżone aktywności AT i PC). U chorej klinicznie rozwinęła się niewydolność wielonarządowa, co jest charakterystyczne dla pełnoobjawowego ostrego DIC. Pragnę zwrócić Państwa uwagę na dwie rzeczy:
1. FDP – produkty degradacji fibrynogenu i fibryny – ich obecność jest świadectwem aktywacji fibrynolizy, podobnie jak obecność DD. Czy jest zatem różnica w ich znaczeniu diagnostycznym? Otóż jest. DD powstają z usieciowanej fibryny. Są heterogenną grupą cząsteczek, które jednak zawsze zawierają wiązanie krzyżowe. FDP to jeszcze bardziej heterogenna grupa cząsteczek, które powstają z usieciowanej i nieusieciowanej fibryny, oraz z fibrynogenu. Fibrynoliza, tak przez nas zapomniana i niedoceniana, jest naturalnym procesem, który jest zawsze wtórnie uruchamiany do procesów krzepnięcia. Mówiąc prościej, jest akcja (powstawanie fibryny) jest reakcja (fibrynoliza). Zatem w przebiegu DIC, zakrzepicy, po operacjach, zranieniach, ich umiarkowanie podwyższone stężenie jest czymś naturalnym. Zdarzają się czasem takie sytuacje, w których wtórnie uruchomiona fibrynoliza „wymyka się spod kontroli” i ulega nadmiernej aktywacji. Wtedy szybko i znacznie obniża się stężenie fibrynogenu, a stężenie FDP wzrasta gwałtownie, DD już niekoniecznie. W obrazie klinicznym pojawiają się krwawienia z wkłuć, raz i błon śluzowych. Zatem gwałtowny spadek fibrynogenu przy gwałtownym wzroście FDP i nieznacznym wzroście DD może świadczyć o hiperfibrynolizie. Zjawisko tzw. pierwotnej hiperfibrynolizy wymaga osobnego omówienia.
2. Zalecenia ISTH dotyczące rozpoznawania ostrego DIC przyznają choremu 1 punkt za stężenie fibrynogenu poniżej 1 g/l. Z moich kilkuletnich obserwacji i analizy wielu wyników wynika, iż bardzo rzadko w przebiegu ostrego DIC dochodziło do tak poważnego spadku stężenia fibrynogenu. To co moim zdaniem (podkreślam moim zdaniem) jest istotne, to ocena nie tyle pojedynczego wyniku, ile dynamiki zmian parametrów.
Podsumowując, wynik chorej w korelacji z obrazem klinicznym pozwala rozpoznać ostre DIC w przebiegu sepsy w chorobie nowotworowej.
Jeśli mają Państwo pytania, uwagi lub sugestie proszę śmiało pisać.
Paweł Kozłowski