Dylematy wokół APTT

W imieniu  Werfen Polska, wywołani do odpowiedzi na pytanie zadane przez Administratorkę bloga: „Jak wybrać dobry odczynnik do APTT?”, chcielibyśmy się z Państwem podzielić informacjami na  temat  odczynników do APTT, oferowanych przez naszą firmę (produkowanymi przez  należącą do koncernu Werfen firmę instrumentation laboratory /IL/) jak też i kilkoma ogólnymi uwagami na temat tego testu i trudności z nim związanych.

APTT  (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji), mimo „leciwego” już wieku (został wprowadzony w 1954 r.),  to ciągle jedno z najczęstszych badań wykonywanych w dzisiejszym  laboratorium koagulologicznym. APTT  jest  testem wrażliwym na  czynniki krzepnięcia drogi wewnątrzpochodnej i wspólnej.  Dzięki temu stosuje się go:

jako test przesiewowy  w kierunku oceny ryzyka krwawień;

•  do monitorowania leczenia heparyną niefrakcjonowaną;

–  do oznaczeń czynników krzepnięcia  toru wewnątrzpochodnego: VIII, IX, XI i XII.

APTT jest również jednym z testów służących do wykrywania antykoagulantu toczniowego.

Wszystkie odczynniki do APTT w jakimś stopniu reagują zarówno na niedobór czynników krzepnięcia, heparynę niefrakcjonowaną, jak i potencjalnie na antykoagulant tocznia. Oczywiście, każdy z odczynników ma swój indywidualny profil reagowania na poszczególne czynniki, których wypadkową jest, otrzymywany jako wynik testu, czas krzepnięcia.  Dlatego, wcale nie tak rzadko spotykamy się z  przypadkami różnych wyników, z tych samych próbek, otrzymywanych w różnych laboratoriach, które pracującą na odmiennych odczynnikach systemach koagulologicznych.  Dobrym odzwierciedleniem różnorodności odczynników do APTT, ich odmiennych reakcji na czynniki zawarte w badanych próbkach, które wpływające na krzepnięcie,  są zazwyczaj duże rozrzuty wyników (zwłaszcza w przypadku próbek patologicznych)  obserwowane pomiędzy poszczególnymi systemami w zewnątrzlaboratoryjnych systemach jakości. Oczywiście za te różnice  odpowiadają  składy odczynników do APTT:  różne aktywatory kontaktu,  fosfolipidy,  ale także i różne stężenia tych składników i inne dodatki obecne w odczynniku.

 Oznaczenie APTT nie podlega żadnej  kalibracji ani standaryzacji – niestety nie wymyślono dotychczas żadnego „znormalizowanego współczynnika” zwiększającego porównywalność międzyodczynnikową/miedzylaboratoryjną, tak jak to uczyniono, w przypadku PT,  wprowadzając INR.

 

Jeśli chodzi o naszą firmę podstawowy profil odczynników, które aktualnie oferujemy, przedstawia się następująco:

Odczynnik do APTT	APTT-SP	SynthASil	SynthAFax
Skład	5 x 9 ml APTT odcz. 5 x 8 ml CaCl2	5 x 10 ml APTT odcz. 5 x 10 ml CaCl2	5 x 10 ml APTT odcz. 5 x 10 ml CaCl2
Format odczynnika	Ciekły	Ciekły	Ciekły
Aktywator	Krzemionka	Krzemionka  koloidalna	Kwas elagowy
Fosfolipidy	Syntetyczne	Syntetyczne	Syntetyczne
Stabilność po rekonstytucji w lodówce	30 dni	30 dni	30 dni
Stabilność po rekonstytucji na pokładzie*	5 dni	10 dni	5 dni
Zakres normalny*	25,4 – 36,9	25,1 – 36,5	21,5 – 30,4
Wrażliwość na heparynę	+++	+++	++
Wrażliwość na czynniki krzepnięcia	+++	+++	++
Wrażliwość na antykoagulant tocznia	+++	++	+

• Dla analizatorów ACL TOP/ACL Advance

Wszystkie odczynniki do APTT, znajdujące się aktualnie w naszej ofercie, mają wygodną w  użyciu ciekła postać, charakteryzują się wysoką stabilnością po otwarciu. Cechują się bardzo dobrą trwałością na pokładzie (szczegóły w tabeli). Żaden z odczynników oferowanych przez nas nie wymaga mieszania na pokładzie aparatu. Każdy zestaw odczynników zawiera chlorek wapnia.

Cecha  godną podkreślenia jest zastosowanie w  naszych odczynnikach fosfolipidów syntetycznych. Jest to pewien krok do przodu w kierunku standaryzacji odczynników, zapewnienia ich lepszej porównywalności międzyseryjnej, minimalizacji różnic między poszczególnymi seriami odczynników w ich odpowiedzi np. na heparynę.

W polskich laboratoriach rozpowszechnił y się odczynniki APTT SP i SynthasIL. Przede wszystkim różnią się one odpowiedzią na antykoagulant toczniowy (LA)  – APTT-SP jest  jednym z najczulszych odczynników na rynku na ten antykoagulant, SynthasIL reaguje na LA w umiarkowanym stopniu. Oba odczynniki charakteryzują się czułą odpowiedzią na niedobory czynników krzepnięcia oraz na heparynę niefrakcjonowaną.

Jeśli APTT ma być używane do ilościowych oznaczeń czynników krzepnięcia (metodą krzepnieciową, jednoetapową), polecamy SynthasIL  łączy on w sobie wysoką wrażliwość na niedobory czynników krzepnięcia i tylko umiarkowaną odpowiedź na antykoagulant toczniowy, który, w tym wypadku interferuje, z oznaczeniem.  Jeśli zaistnieje konieczność oznaczeń czynników krzepnięcia, tą metodą,  w próbkach z bardzo wysokim mianem antykoagulantu toczniowego, najlepszym odczynnikiem będzie SynthaFax, który bardzo słabo reaguje na antykoagulant toczniowy.

Optymalnie jest, jeśli laboratorium posiada 2 różne odczynniki do APTT. Pozwala to na lepsze „rozszyfrowywanie” różnych, także „nieoczywistych” próbek.

Kilka dodatkowych uwag ogólnych na temat APTT i problemów związanych m.in. ze zróżnicowanymi wynikami otrzymywanymi na różnych odczynnikach:

1. Oznaczanie heparyny niefrakcjonowanej (UFH)

Powszechnie przyjęło się uważać, że poziom terapeutyczny UFH wynosi od 1,5-2,5 x poziomu normalnego. Z tą definicją  jest jednak duży kłopot, gdyż: a) nie ma konsensusu, co uważać za poziom normalny: średnia zakresu referencyjnego, górna granica zakresu referencyjnego, czy też poziom wyjściowy danego pacjenta przed leczeniem?, b) różne odczynniki na różnych systemach dają różne odpowiedzi na te same stężenia heparyny. W „Polskich wytycznych profilaktyki i leczenia żylnej  choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009”, (napisanych na bazie amerykańskich wytycznych ACPP), czytamy: „Ustalanie przedziału terapeutycznego jako 1,5-2,5-krotne przedłużenie APTT w porównaniu z wartością wyjściową może być mylące, gdyż może nie odpowiadać terapeutycznemu stężeniu heparyny w osoczu. Przy stężeniu heparyny w osoczu w przedziale terapeutycznym (0,3-0,7 j.m./ml oznaczonym jako aktywność anty-Xa) różne współczesne koagulometry wskazują wartości od 1,6-2,7-krotnego przedłużenia APTT do 3,7-6,2-krotnego przedłużenia APTT w porównaniu z wartością wyjściową”, i dalej „Sugerujemy, aby w każdym ośrodku i jego laboratorium ustalać zakres terapeutyczny APTT według aktywności anty-Xa, ponieważ APTT zależy od rodzaju odczynnika fosfolipidowego stosowanego do oznaczania APTT”.

Jak Państwo wiecie, zalecenie to pozostało martwe, jedynie nieliczne laboratoria dysponują metodą Xa, a praktycznie nigdzie nie jest oceniana odpowiedź odczynnika używanego w laboratorium szpitala na konkretne preparaty heparyny stosowane w danej placówce. No cóż… W nowszych wytycznych (aktualizacja 2012) to zalecenie już zniknęło, aczkolwiek pozostało  „zakres terapeutyczny (dla UFH)  APTT 46-70s powinien odpowiadać aktywności antyXa w przedziale 03-07 j.m./ml”. Jak  jednak sprawdzić „swój” odczynnik  w świetle powszechnej nieobecności metody anty Xa w laboratoriach, powszechnie uważanej za bardziej wiarygodną niż  APTT, jeśli chodzi o monitorowanie stężeń terapeutycznych UFH? Niestety jest to praktycznie niewykonalne.

2. APTT jako test przesiewowy przed zabiegami chirurgicznymi

Zwyczajem jest, że w wielu placówkach wszystkim pacjentom oczekującym na zabieg chirurgiczny, rutynowo,  na wstępie  wykonuje się badania przesiewowe układu krzepnięcia takie jak  PT i  APTT.

Tymczasem wiele nowszych wytycznych nie zaleca takiego postępowania, ze względu na słabą czułość i specyficzność tych testów, niepozwalającą wiarygodnie ocenić ryzyka krwawień.  Uważa się, że badania te powinny być zlecane jedynie, gdy historia pacjenta i jego rodziny (ustalona w szczegółowym wywiadzie klinicznym) lub istniejące objawy kliniczne sugerują zwiększone ryzyko krwawienia. Testy te powinny być wykonywane także wtedy, gdy pacjent jest już leczony przeciwkrzepnięciowo.

Jeśli chodzi o APTT  i ocenę ryzyka krwawień – wielkim problemem jest, przede wszystkim, niewykrywanie przez wiele odczynników łagodnych niedoborów czynników VIII, IX, XI, czy też łagodnych postaci choroby von Willebranda (wiążącej się często z obniżeniem czynnika VIII),  które normalnie często nie dają objawów, lecz stanowią zagrożenie krwotoczne  w wypadku zabiegu chirurgicznego.

Oceniono, że znajdujące się w naszej ofercie odczynniki takie jak APTT-SP i SynthasIL odczynniki  charakteryzują się dostateczną klinicznie wrażliwością na niedobory czynników VIII, IX, XI.

Innym problemem, jeśli chodzi o screening przedoperacyjny, jest też możliwe przedłużenie czasu APTT przez antykoagulant toczniowy, czy też niedoborów czynnika XII, które nie są przeciwskazaniem do zabiegu koagulologicznego. Uzyskanie przedłużonego APTT, którego przyczyna,  w świetle ubogości menu oznaczeń koagulologicznych w naszych laboratoriach, nie zawsze może zostać szybko wyjaśniona, jest często realnym problemem.

3. APTT do wykrywania antykoagulantu tocznia (LA)

Współczesne wytyczne zalecają, by  laboratorium prowadzące diagnostykę w kierunku zespołu LA, ze względu na rozmaitość występujących przeciwciał antyfosfolipidowych, dysponowało arsenałem  co najmniej 2 metod. Do najpowszechniejszych metod używanych do diagnostyki LA jest, obok testu dRVVT, test APTT. Jeśli chodzi o metodę APTT – wytyczne  SSC IFCC ^XI zwracają uwagę, że tylko niektóre odczynniki do APTT charakteryzują się wystarczającą czułością do wykrywania antykoagulantu tocznia. Wytyczne te zalecają, by używać odczynników z krzemionką jako aktywatorem.

Oferowany przez nas APTT-SP jest jednym z bardziej czułych odczynników w kierunku antykoagulantu toczniowego. Dodatkowo w naszej ofercie znajduje się oparty na oznaczeniu APTT zestaw SCT (Silica Clotting Time) zawierający 2 odczynniki (również z krzemionką jako aktywatorem) jeden ubogi w fosfolipidy – do wykonania testu przesiewowego i drugi identyczny w składzie, lecz  wzbogacony w fosfolipidy – do wykonania, zaleconego przez wytyczne, testu potwierdzenia (w przypadku obecności LA wydłużony czas w teście przesiewowym jest korygowany przy użyciu testu potwierdzenia).

4. APTT a interferencja z CRP

Mało znanym w laboratoriach  faktem, a  mogącym mieć jednak istotne znaczenie praktyczne, jest możliwość fałszywego przedłużania czasu APTT przez wysokie poziomy CRP. Stopień  nasilenia tego zjawiska  jest związany z rodzajem odczynnika.  Przedłużenie czasu  jest związane  z wysokim powinowactwem CRP do fosfolipidów zawartych w odczynniku. Wyniki jednego ze sprawdzianów międzylaboratoryjnych organizowanych przez ECAT wskazują, że w przypadku odczynników  Instrumentation Laboratory – APTT-SP i (zwłaszcza) SynthasIL niebezpieczeństwo takiej interferencji jest stosunkowo małe. Również w innych badaniach wykonanych m.in. dla SynthasIL oceniono, iż odczynnik ten jest mało wrażliwy na CRP.

5. APTT a nowe leki przeciwkrzepliwe

W ostatnich latach wprowadzenie nowych doustnych antykoagulantów: bezpośrednich inhibitorów czynnika II (Dabigatran /Pradaxa/) i czynnika X (Rivaroxaban /Xarelto/, Apixaban /Eliquis/) , którymi leczona jest teraz coraz szersza rzesza pacjentów, skomplikowało jeszcze bardziej interpretację wyników podstawowych czasów krzepnięcia, takich jak PT i APTT, a także algorytmy postępowania na podstawie wyników tych testów. Należy mieć świadomość, że leki te mogą istotnie wpływać  na podstawowe czasy krzepnięcia:  PT, APTT oraz TT (w ostatnim przypadku — tylko dabigatran), przy czym, niestety, różne odczynniki charakteryzują się bardzo różną wrażliwością na te leki.

Świadomość tego faktu jest bardzo ważna. Wobec braku rozpowszechnienia kalibrowanych testów mierzących bezpośrednio stężenie tych leków, w nagłych przypadkach jedynymi dostępnymi testami pozwalającymi szybko ocenić (np. przed potrzebnym zabiegiem chirurgicznym) czy pacjent jest pod wpływem tych leków mogą być   właśnie proste testy krzepnięcia takie jak  np. APTT (przedłuża się zarówno dla dabigatranu /obok PT i TT/ jak i  rivaroxabanu  czy apixabanu /obok PT/).

Różne rekomendacje, np. Brytyjskiego Komitetu Standardów Hematologicznych, zalecają by każde laboratorium znało czułość swoich odczynników do APTT, jak i PT w kierunku nowych leków przeciwkrzepliwych.

Firma Instrumentation Laboratory wyszła tym zaleceniom naprzeciw  i oceniła stopień przedłużenia czasów PT, APTT, TT na odczynnikach produkowanych przez siebie w zależności od stężenia dabigatranu,   rivaroxabanu oraz apixabanu.

W imieniu Werfen Polska gorąco zachęcamy Państwa do kontaktu z naszą firmą i poznania całości naszej oferty koagulologicznej.

Magdalena Szczypka

Krzysztof Szkrobut

Werfen Polska, Sp. z o.o.

POST SCRIPTUM

Na zakończenie  chcielibyśmy  jeszcze skomentować uwagi na temat rzekomych wad  oferowanych przez nas odczynników do APTT, jakie znalazły się w opublikowanym wcześniej na tym blogu poście pt. „Wybór odczynnika do APTT – pierwsza odpowiedź”

1. „Syntetyczne fosfolipidy charakteryzują się tym, że czasem tworzą aglomeraty w wyższej temperaturze (np. gdy odczynnik stoi za długo w aparacie), co sprawia, że syntetyczne fosfolipidy mają krótsza stabilność” Nasz komentarz: Jest wręcz przeciwnie – odczynniki z syntetycznymi fosfolipidami są zazwyczaj bardziej stabilne niż te zawierające fosfolipidy otrzymywane metodami tradycyjnymi. Nigdy nie spotkaliśmy się z występowaniem aglomeratów.
2. „APTT-SP jest oparty na krzemionce mikronizowanej. Minusem tego rozwiązania jest konieczność użycia vortexu przed wstawieniem do aparatu” Nasz komentarz: nie potrzeba używać vortexu, odczynnik (w postaci płynnej) wystarczy silnie jednorazowo wstrząsnąć przed wstawieniem do aparatu.
3. „SynthasIL […] wykrywa […] już nawet 5% spadek stężenia czynnika poniżej zakresy normalnego, co skutkuje tym, że czas APTT może być wydłużony nawet przy tak niewielkim niedoborze czy też raczej w tym przypadku zwiększona czułość (80-95% na wykresie) nie przedkłada się na jakość wyniku, ponieważ przedłuży czas APTT u klinicznie zdrowego pacjenta”. Nasz komentarz: Cytowane wyżej piśmiennictwo, doświadczenia użytkowników, jak również wewnętrzne badania firmy, przeczą  powyższemu stwierdzeniu i wskazują, na dobrą, kliniczną czułość tego odczynnika w stosunku do niedoborów czynników krzepnięcia.

[1] Okuda. M., Yamamoto, Y. (2004) Usefullness of synthetic phospholipid in measurement of activated partial thromboplastin time: a new preapration procedure to reduce batch difference. Clin. Lab. Haem., 26, 215-223.

[2] Eby Ch. (1997) Stanadarization of APTT reagents for heparyn therapy monitoring: Urgent or fading prority?

[3] Zawilska, K. i in.(2009) Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009. Medycyna praktyczna.

[4] Zawilska, K. (2012) Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2012. Medycyna praktyczna.

[5] Guervil D. J. i in. (2011) Activated Partial thromboplastin Time Versus Antifactor Xa Heparin Assay in Monitoring Unfractionated Heparin by Continuous Intravenous Infusion. Annal. Pharmacother. 45, 861-868.

[6] Samuel., S. (2016) Antifactor Xa vs activated partial thromboplastin time for monitoring unfractionated heparyn. A pilot study, J. Clin. Pharm. Theapeut. , online,  before publishing.

[7] Chee, Y.L. (2008) Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. Bristish Committee for Standards in Haematology. Br. J. Haematol., 140, 496-504.

[8] Feely, M.A. (2013)Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidlines and recommendations. American Family Physician, 87, 414-418.

[9] Toulon P.A. i in. (2015) Detection of Mild Factor Deficiences. Critical Role of the Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Reagent, ASH 57th Annual Meeting &Exposition, 5-8 December 2015.

[10] Bowyer A. i in. (2011) The responsiveness of different APTT reagents to mild factor VIII, IX and XI deficiences. Int. J. Hem, 33, 154-158.

[11] Pengo V. in. (2009) Update of the guidelines for lupus coagulation detection. J. Thromb. Haemost., 7, 1737-40.

[12] Keeling, D. i in. (2012) British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the investigation and management of antiphosphilipid syndrome. Br. J. Haematol., 157, 47-58.

[13] Ledford-Kraemer, M.R. (2014) Laboratory testing for Lupus anticoagulant. Approved guideline –first edition. CLSI document H60.

[14] ECAT Foundation(2011) . International External Quality Assesment Program in Haemostasis and Thrombosis. Exercise 2010-4. Report printing date 28^th Feb. 2011.

[15] Van Rossum, A. P. I in. (2012) False prolongation of the activated partial thromboplastin time (aPTT) in inflammatory patients: interference of C-reactive protein. British J. Haematology,  157, 381-410.

[16] Baglin i in. (2012)  Effects of routine coagulation screens and assesment of antic9oagulant intensity in patients taking oral dabigatran or rivaroxaban. Guidance from the British Committee for Standards in Haematology. British J. Haematology, 159, 427-429.

[17] http://service.werfen.cz/subdom/service/wp-content/uploads/2016/06/Pocket-Guide-DOACs.pdf